乳腺癌術(shù)后乳房重建中國專家共識(2019版)

　　編輯：成都蜀都乳腺醫(yī)院

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　　乳腺癌是我國女性發(fā)病率排名第一的惡性腫瘤[1]。目前，約70%以上的我國乳腺癌病人仍然接受乳房切除手術(shù)。乳房缺失給病人帶來心理創(chuàng)傷，嚴重影響女性的生活質(zhì)量，對具有適應(yīng)證的乳腺癌病人實施乳房重建已經(jīng)在國內(nèi)外獲得廣泛認同。為推動我國乳腺癌術(shù)后乳房重建的規(guī)范化進程，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組在復(fù)習文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國乳腺癌術(shù)后乳房重建的臨床現(xiàn)狀展開深入討論，并針對其適應(yīng)證與禁忌證以及技術(shù)操作原則等問題提出共識意見。

　　1 我國乳腺癌術(shù)后乳房重建現(xiàn)狀

　　2014年，美國調(diào)查資料顯示，乳腺癌接受乳房全切除術(shù)病人即刻重建率>50%[2];2016年，英國乳房重建率為42%[3]。長期以來，我國乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)處于較低水平。2012年，國內(nèi)36家醫(yī)院的調(diào)查報告顯示乳房重建率僅占4.5%[4]。近年來，盡管乳腺癌術(shù)后乳房重建已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，但是，國內(nèi)乳腺癌術(shù)后乳房重建的比例仍然不高。2017年，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會共同開展的“中國乳腺癌外科診療數(shù)據(jù)調(diào)查”顯示，共110家醫(yī)院參與調(diào)研，其中87.3%(96/110)的醫(yī)院已開展重建手術(shù)。全乳切除術(shù)后總重建比例為10.7%(6534/61099)。但是，近一半的醫(yī)院乳房重建率仍然<5%[5]。制約開展乳房重建手術(shù)的主要因素包括：醫(yī)患雙方對于乳房重建與腫瘤安全性的關(guān)系認識不足;技術(shù)難度大，人才培養(yǎng)周期長和團隊協(xié)同能力要求高;高值耗材費用昂貴;病人教育不足，導(dǎo)致重建手術(shù)的依從性差等。2018年2月，一項“中國女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心調(diào)查”更加清楚地顯示了我國乳腺癌病人人群對于選擇乳房重建的客觀意愿，其中，35.1%有乳房重建意愿，24.2%沒有明確意愿，40.7%明確沒有乳房重建的意愿[6]。因此，推動并規(guī)范我國乳腺癌術(shù)后乳房重建工作任重道遠。

　　2 乳腺癌術(shù)后乳房重建的適應(yīng)證和禁忌證

　　2019年“NCCN乳腺癌臨床實踐指南”專家組繼續(xù)推薦所有正在接受乳腺癌治療的女性均應(yīng)接受乳房重建方案的宣教，宣教內(nèi)容須適宜個人臨床情況。所有接受乳腺癌手術(shù)治療的女性都可選擇乳房重建;但是，乳房重建不應(yīng)影響適宜的手術(shù)處理及手術(shù)時機;炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer，IBC)行乳房切除術(shù)是即刻乳房重建的禁忌證;局部晚期乳腺癌并非即刻乳房重建的絕對禁忌證，但應(yīng)考慮到局部晚期乳腺癌乳房切除術(shù)后應(yīng)接受放療;當計劃行乳房重建時，重建手術(shù)可延遲至放療結(jié)束后進行，也可在乳房切除時置入組織擴張器，待放療結(jié)束后再取出擴張器并更換假體完成重建(二步法);吸煙和肥胖是乳房重建術(shù)的相對禁忌證，無論假體重建還是自體組織瓣重建，吸煙和肥胖會增加各類乳房重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。

　　3 乳腺癌術(shù)后乳房重建外科基本原則

　　3.1 嚴格保證腫瘤學安全 必須強調(diào)腫瘤學安全原則，乳腺癌術(shù)后乳房重建的經(jīng)治對象是確診的乳腺癌病人，任何乳房重建手術(shù)都不能影響病人接受乳腺癌規(guī)范的系統(tǒng)治療[8];獲得腫瘤學安全的R0切除手術(shù)是達到腫瘤治愈必須遵循的外科基本原則，保證皮膚切緣在內(nèi)的手術(shù)區(qū)域無腫瘤殘留是腫瘤切除手術(shù)和整形手術(shù)的必要前提。任何存在腫瘤殘留的重建手術(shù)，不論乳房外形如何美觀都應(yīng)視為整形手術(shù)的失敗[9]。由此導(dǎo)致的腫瘤局部復(fù)發(fā)是造成病人失去治愈機會的醫(yī)療過失行為。

　　3.2 客觀掌握乳房重建美學標準 重建乳房的評估方法包括乳房重建術(shù)后滿意度量表和乳房重建術(shù)后美容評分[10-11]，乳腺癌病人接受乳房重建的根本目的在于避免乳房缺失導(dǎo)致的胸壁畸形，提高病人的生活質(zhì)量。因此，病人乳房重建術(shù)后的滿意度(病人自身評估)可能比乳房重建術(shù)后美容評分(醫(yī)生測量評分)更有參考價值，有助于醫(yī)生對重建手術(shù)方式的選擇。乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)不同于健康女性的乳房美容整形，病人首先需要接受乳腺癌根治性切除手術(shù)，其中部分病人還需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃和輔助放療，腫瘤手術(shù)造成的組織缺失、手術(shù)切口受限以及伴隨綜合治療的副損傷明顯增加了重建手術(shù)技術(shù)難度，如要達到較高的重建乳房美容評價標準，往往還須行重建后修整手術(shù)來進一步改善乳房外觀，甚至需要進行健側(cè)對稱性修復(fù)手術(shù)[12]。因此，術(shù)前必須告知并與病人充分溝通，對病人做出準確評估，從而選擇最恰當?shù)氖中g(shù)方式。

　　4 乳腺癌術(shù)后乳房重建的技術(shù)

　　4.1 自體皮瓣重建 自體皮瓣乳房重建主要包括：(1)帶蒂組織瓣技術(shù)，傳統(tǒng)帶蒂皮瓣技術(shù)以背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi flap，LDF)、橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM)為主[13]。(2)近年來隨著穿支血管分離技術(shù)的普及，也可應(yīng)用穿支皮瓣技術(shù)進行乳房重建，包括胸背動脈穿支皮瓣技術(shù)、肋間動脈穿支皮瓣技術(shù)、胸外側(cè)動脈穿支皮瓣技術(shù)等[14]。游離組織瓣技術(shù)包括游離腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)、腹壁淺動脈皮瓣(superficial inferior epigastric artery flap，SIEA)、臀上動脈穿支皮瓣(superior gluteal artery perforator flap，SGAP)和股深動脈穿支皮瓣(profunda artery perforator flap，PAP)等。(3)自體組織瓣移植結(jié)合假體植入技術(shù)，主要以背闊肌肌(皮)瓣聯(lián)合假體植入技術(shù)為主。

　　在自體皮瓣供區(qū)的選擇中，應(yīng)遵循血供優(yōu)先原則、經(jīng)濟原則和節(jié)省供區(qū)原則，病人體形、乳房形態(tài)及供區(qū)條件是3個重要的考慮因素。自體組織乳房重建術(shù)前須綜合性評估腫瘤病期及治療策略以及病人體形、個體心理的要求。全身情況包括合并疾病、有無吸煙史等，供受區(qū)的血管條件，放療、化療及內(nèi)分泌治療等因素，選擇合適的手術(shù)技術(shù)和時機以降低重建手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和失敗風險。合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營養(yǎng)不良、免疫性疾病等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)，嚴重肥胖、長期吸煙，都是增加自體組織重建并發(fā)癥的危險因素，應(yīng)視為手術(shù)的相對禁忌證[15]。對有生育意愿的年輕乳腺癌病人不宜采用TRAM進行乳房重建[16]。

　　應(yīng)用自體皮瓣乳房重建時機包括：(1)即刻重建，即在乳腺癌切除手術(shù)的同時完成乳房重建手術(shù)。即刻重建的乳房殘留組織順應(yīng)性好，可以最大限度地保留乳腺美學元素，以達到最佳的美學效果。(2) 延期重建，即在乳腺癌術(shù)后擇期(一般在手術(shù)1年后，或放療后半年至1年左右)再行乳房重建手術(shù)。延期重建可以避免放療對重建乳房的不利影響。(3)延遲-即刻重建，先通過植入組織擴張器，最大限度地保留乳房區(qū)域皮膚和美學結(jié)構(gòu)。不需要放療的病人在術(shù)后短期內(nèi)即可進行自體皮瓣乳房重建手術(shù);需要接受放射治療病人須放療結(jié)束6個月以上再行自體組織瓣重建手術(shù)，以最大限度避免放療對組織瓣的不利影響[17]，并獲得更佳的美學效果。

　　4.2 植入物重建 目前，植入物乳房重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇。分為一步法重建和“擴張器-假體置換”二步法重建。一步法重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠，經(jīng)皮下腺體全切除的乳腺癌病人;二步法植入物重建，多用于需要放療或切除部分皮膚的乳腺癌手術(shù)時，在全乳切除術(shù)后，將組織擴張器主要放置于胸大肌后方，經(jīng)過逐次擴張達到要求的容積后，擇期置換永久假體。近年來隨著生物材料的發(fā)展，脫細胞真皮(acellular dermalmatrix，ADM)、鈦涂層補片(Tiloop)等應(yīng)用于乳房重建[18]，在減少自體組織損傷的情況下為植入物提供足夠支撐與覆蓋，可以簡化和優(yōu)化乳房重建過程及效果。對于體重指數(shù)正常、具有中等以下乳腺體積、完整胸大肌及較好軟組織覆蓋的病人，在保證假體良好覆蓋的情況下或借助于ADM、鈦涂層補片等可考慮一步法假體植入重建。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要進行臨床驗證[19]。

　　5 我國乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)的發(fā)展方向

　　加快落實臨床分級診療制度，建立和健全我國乳腺癌術(shù)后乳房重建臨床技術(shù)規(guī)范，是提高我國乳腺癌術(shù)后乳房重建整體水平的關(guān)鍵。

　　5.1 手術(shù)機構(gòu)分級診療標準 乳腺癌術(shù)后乳房重建需要滿足腫瘤治療安全與重建美觀的雙重標準，重建手術(shù)的技術(shù)起點高，難度大。腫瘤根治性手術(shù)造成組織缺失和解剖學異常以及伴隨放射治療的副損傷使重建手術(shù)更加困難。我國開展乳腺癌術(shù)后乳房重建的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該具備資質(zhì)認證。不具備乳腺外科和整形外科建制的醫(yī)院以及二級及以下醫(yī)院不宜推廣，以保證病人安全。

　　5.2 提倡多學科綜合治療協(xié)作組(MDT)醫(yī)療模式 強烈推薦乳腺癌術(shù)后乳房重建采用MDT醫(yī)療模式，針對具有乳房重建適應(yīng)證的病人應(yīng)加強宣教，在多學科團隊共同討論的基礎(chǔ)上為病人制定更加合理的手術(shù)方案。在綜合性醫(yī)院，各自獨立的乳腺外科和整形外科應(yīng)緊密合作;腫瘤?？漆t(yī)院可以引進或培養(yǎng)乳房整形專業(yè)醫(yī)生完成乳房整形，或與其他醫(yī)院整形科醫(yī)師建立良好的合作平臺;乳腺外科醫(yī)師也可以通過嚴格規(guī)范的整形外科技術(shù)培訓(xùn)，獨立承擔乳腺癌術(shù)后的乳房重建。

　　5.3 醫(yī)師資質(zhì)認證 實施乳腺癌術(shù)后乳房重建的外科醫(yī)師應(yīng)具相應(yīng)的資質(zhì)，確保合理而且規(guī)范地開展外科治療，以維護病人利益和整體的醫(yī)療形象?！吨腥A人民共和國學科分類與代碼國家標準》最新版本是GB/T 13745-2009，臨床醫(yī)學為一級學科(代碼：320)，外科學為二級學科(代碼：32027)，普通外科學(320.2710)和整形外科學(320.2755)均為外科學中的三級學科。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999-05-01起實施)第十三條和第十四條規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。醫(yī)師經(jīng)注冊后可以在醫(yī)療機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。其中，包括普通外科在內(nèi)，所有外科學隸屬的三級學科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍均為外科學。因此，乳腺外科醫(yī)師實施乳腺腫瘤及整復(fù)手術(shù)符合法律執(zhí)業(yè)資質(zhì)。進入21世紀以來，作為普通外科學最基本的分支之一，乳腺外科已經(jīng)形成了完整的亞專業(yè)學科體系，借鑒整復(fù)技術(shù)提高乳腺癌病人生存獲益是乳腺外科在交叉學科理念推動下新的發(fā)展方向。

　　2018年《腫瘤外科學年鑒》針對美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會2655名注冊醫(yī)師進行在線調(diào)查[20]，其中708名醫(yī)師完成問卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，99%的乳腺外科醫(yī)師對腫瘤整形外科有興趣;其中，少數(shù)(<20%)乳腺外科醫(yī)生已經(jīng)獨立完成某些類型的乳房整形手術(shù)，但更多的乳腺外科醫(yī)生仍然通過與整形外科醫(yī)師合作實施乳房整形手術(shù)。該調(diào)查顯示，美國的乳腺外科醫(yī)師也正在高度關(guān)注乳房腫瘤整復(fù)技術(shù)，并認為通過專業(yè)培訓(xùn)和持久教育有助于乳腺外科醫(yī)師提高腫瘤整形技能。近年來，借鑒國外經(jīng)驗，國內(nèi)部分乳腺外科醫(yī)生已經(jīng)可以獨立完成各種類型的乳房重建手術(shù)，更多的乳腺外科醫(yī)生正在通過不同的形式學習腫瘤整復(fù)技術(shù)，為乳腺癌病人提供全面和安全的醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

　　5.4 深化專科規(guī)培制度 國內(nèi)整形外科醫(yī)師嚴重短缺，其中，能夠勝任乳腺癌術(shù)后乳房重建的整形外科醫(yī)師數(shù)量根本無力承擔巨大的病人人群，也成為影響我國乳房重建規(guī)范化進程的瓶頸之一。我國外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃中未納入整形外科專業(yè)，以醫(yī)學美容為主要專業(yè)方向的整形外科醫(yī)師面對乳腺癌術(shù)后乳房重建同樣臨床經(jīng)驗不足。缺乏整形外科經(jīng)驗造成乳房重建畸形與忽略腫瘤安全性導(dǎo)致腫瘤殘留成為不同類型的臨床教訓(xùn)。

　　隨著乳腺癌診治理念的進步和我國社會經(jīng)濟和文化的不斷發(fā)展，接受乳房重建的病人比例逐漸增加。積極完善?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，建立更廣泛的多學科合作，培養(yǎng)掌握相關(guān)理論知識與技能的專科人才，是促進乳腺癌術(shù)后乳房重建?？苹⒁?guī)范化的基礎(chǔ)。中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組高度重視我國乳腺癌術(shù)后重建手術(shù)的專業(yè)化問題，以提高我國乳腺癌術(shù)后乳房重建水平為己任;希望通過搭建良好的多學科合作平臺，在不同的方面為提高我國女性乳腺癌診治水平作出貢獻。

　　參加編寫及討論人員(按姓氏漢語拼音排序)：曹中偉，陳德滇，段學寧，范志民，傅佩芬，關(guān)山，黃建，姜軍，蔣宏傳，金鋒，康驊，凌瑞，劉錦平，劉克，劉蔭華，劉運江，劉真真，羅永輝，馬榕，毛大華，歐江華，屈翔，任國勝，宋愛琳，宋爾衛(wèi)，唐利立，田興松，王川，王建東，王殊，王水，王翔，王宇，吳炅，吳克瑾，余之剛，張建國，張瑾，張景華，趙毅，趙作偉，朱瑋，鄒強

　　中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組

　　中國實用外科雜志,2019,39(11):1145-1147