據(jù)了解,《條例》是對過去二十余年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理諸多做法經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)與集成,明確了醫(yī)?；鹗褂昧鞒讨懈飨嚓P(guān)主體的職責(zé)。

針對騙保行為,《條例》明確,個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥等一系列違法違規(guī)行為,將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個月,并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時,《條例》要求,醫(yī)?；饘？顚Ｓ?任何組織和個人不得侵占或者挪用。

對于參保人的使用醫(yī)?；鸱秶?《條例》有了明確界定:參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥,并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示,《條例》的出臺解決了長期以來醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門行政法規(guī)的局面,對于依法加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管具有重要意義。

支付方式改革,從源頭扎緊醫(yī)?；疱X袋子

事實(shí)上,加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管一直都是深化醫(yī)保改革的頭等大事。自2018年“超級醫(yī)保局”成立以來,從國家到地方,已經(jīng)相繼開展了多輪打擊騙保的專項(xiàng)治理活動。

然而,在醫(yī)保基金治理的一整套流程中,相比后置監(jiān)督和事后追溯,防范騙保最徹底的途徑,是從醫(yī)?；鸾o付方式入手,從制度上形成醫(yī)患制約關(guān)系。

此前,各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務(wù)具體項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的付費(fèi),逆向選擇風(fēng)險較大,在委托代理關(guān)系中對醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小,讓一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有空子可鉆。

2020年10月19日,國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號》,提出用1-2年的時間,將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法DIP相結(jié)合,探索以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式進(jìn)行醫(yī)保支付。

作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點(diǎn),實(shí)行DRG/DIP結(jié)算的最終效用是在各個城市醫(yī)保業(yè)務(wù)中,將住院過程中的檢驗(yàn)、檢查、用藥等診療行為約束在一個合理的范圍之內(nèi),從制度上管理好醫(yī)保基金支出。

以湖南省常德市DIP試點(diǎn)項(xiàng)目為例。2020年11月,常德市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)DIP國家試點(diǎn)城市。

2021年2月,常德市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)?？萍季虳IP支付制度改革項(xiàng)目正式簽約,此項(xiàng)目也成為了全國首個啟動DIP付費(fèi)的國家試點(diǎn)城市項(xiàng)目。

據(jù)了解,該項(xiàng)目根據(jù)DIP的數(shù)據(jù)管理、支付制度設(shè)計(jì)、費(fèi)用與質(zhì)量的過程監(jiān)管、持續(xù)評價四個關(guān)鍵信息化節(jié)點(diǎn),設(shè)計(jì)并建設(shè)了數(shù)據(jù)管理、DIP支付管理、DIP智能監(jiān)管、綜合評價管理四個子系統(tǒng)。

其中,綜合評價管理系統(tǒng)則主要從數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化角度出發(fā),提供了評價指標(biāo)管理、評價方案管理、評價結(jié)果管理、評價結(jié)果應(yīng)用、病種績效評價等五大模塊。通過指標(biāo)體系,對支付方和供方的醫(yī)療能力質(zhì)量進(jìn)行雙重綜合評價,既保證了評價結(jié)果的公正性、又滿足了醫(yī)改成果評價的相關(guān)政策落實(shí)。基于大數(shù)據(jù)的指標(biāo)矩陣引擎與方案前臺配置工具相輔相成,為醫(yī)保局自主監(jiān)管、創(chuàng)新管理、模擬分析提供工具化解決方案,幫助醫(yī)保局實(shí)現(xiàn)實(shí)時動態(tài)的全方位、自主性評價分析。

此外,常德市計(jì)劃在2021年底前,實(shí)現(xiàn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)為主體的多元復(fù)合支付方式。通過建立以病種為基本單元、以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)保付費(fèi)體系,有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,提升醫(yī)保基金支付效率。

結(jié)語

當(dāng)前,醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作只是邁出了萬里長征第一步,還將面對許多困難和挑戰(zhàn)。與之對應(yīng),未來的醫(yī)保基金精細(xì)化管理和支付方式改革,還可以在制度和技術(shù)創(chuàng)新上挖掘潛力。期待能出現(xiàn)更多的“常德樣板”,讓騙保行為不能得逞,守護(hù)群眾救命錢。